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Formulario HFCA 1500 Instrucciones de Palmetto

By Jamie

Formulario HFCA 1500 Instrucciones de Palmetto


Palmetto GBA ha sido uno de los mayores administradores de seguro de salud de Medicare desde la década de 1960. El 1500 forma HFCA es la forma estándar oficial utilizado por los proveedores de presentar reclamaciones de reembolso por parte de Medicare, Medicaid, y las compañías de seguros complementarios como Palmetto GBA. Estas formas pueden ser muy confuso para el tomador del promedio, pero si se reúnen todos sus documentos de política antes de comenzar y contar con la ayuda de su proveedor, rellenando los formularios de reclamos como el HFCA 1500 no tiene por qué ser difícil.

Instrucciones

1 Rellene la casilla correspondiente al tipo de cobertura sanitaria aplicable al crédito. Si esto es un reclamo de Medicaid, marque la casilla de Medicaid a continuación, escribir el número de identificación del asegurado, Heath Seguros Número de Reclamación del paciente (HICN).

2 Complete la información personal del paciente. Escribir en el nombre, fecha de nacimiento, sexo, dirección y número de teléfono del paciente tal y como aparece en su tarjeta de Medicare.

3 Proporcionar la información solicitada sobre el asegurado si el paciente no es el titular de la póliza. Si Medicare es el seguro de cabecera del paciente, dejar número de artículo 4 y 6 en blanco. Si el paciente tiene seguro médico primario a Medicare, escriba el nombre del asegurado.

4 Indique la relación del paciente con el asegurado, marcando la casilla correspondiente. Proporcionar la información solicitada acerca de primaria del seguro del paciente a Medicare llenando en el punto 7 con la información de contacto de los asegurados y rellenando número de artículo 11 con información de la política del asegurado.

5 Rellene los artículos 8 y 10 para indicar el estado civil del paciente y que indique si la lesión fue relacionada con el trabajo, relacionados con el accidente de auto, o en relación con algún otro tipo de accidente.

6 Pregunte a su proveedor para llenar artículos 9a a 9d con información sobre los beneficios Medigap del paciente. El proveedor también debe rellenar el número de póliza / grupo del asegurado, la fecha de nacimiento y sexo, y proporcionar la dirección de procesamiento de la reclamación de la aseguradora Medigap en caja 9c y el número de identificación del pagador en la casilla 9d.

7 firmar y fechar el formulario en la casilla 12 con su nombre completo y fecha de 6 u 8 dígitos. Si el paciente no puede firmar el formulario, un representante podrá firmar en nombre del paciente. El paciente o su representante también deben proporcionar una firma en la casilla 13 el permiso para dar beneficios Medigap a pagar al proveedor o proveedor.

8 Proporcione información sobre la enfermedad o lesión actual en los artículos 14 y 16. Introduzca la fecha de la corriente de lesión, enfermedad o embarazo y, si se emplea el paciente, la fecha en la que la lesión le impedirá regresar al trabajo.

9 Escriba el nombre del proveedor en el punto 17. En la casilla 17, para que el relleno proveedor en su UPIN y en la casilla 17b, su NPI. Estos campos deben ser completado si el proveedor ordena un servicio.

10 Proporcionar la información solicitada sobre la hospitalización del paciente en los artículos 18 a 20. En el punto 18, indique las fechas de cualquier hospitalización relacionada con la enfermedad o lesión actual y, en el punto 20, tenga en cuenta si un laboratorio externo se utilizó para las pruebas de diagnóstico.

11 Haga que el proveedor llene artículo 24 con toda la información relacionada con los servicios necesarios prestados y los cargos por estos servicios. El proveedor debe indicar las fechas y el lugar de servicio, códigos de procedimiento pertinentes y los números de referencia de código de diagnóstico, los cargos por servicios, días o unidades, calificadores de identificación, y el UPIN / NPI de médicos prestados.

12 Pregunte a su proveedor para llenar en el punto 25 con el número de seguro social o número de identificación fiscal federal e indicar qué número se utiliza marcando la casilla correspondiente.

13 Haga que el proveedor llene artículos 27 a 30 con la información de facturación correspondiente. En el punto 27, el proveedor debe indicar que acepta los beneficios de Medicare. Artículo 28 debe ser llenado con la carga total de los servicios, artículo 29 con la cantidad que el paciente paga por esos servicios, y el artículo 30, con el saldo a pagar.

14 Pregunte al proveedor que firmar y fechar el formulario con el tema 31 y, en el 33, le pido que proporcionar su número de teléfono, nombre de facturación, dirección y código postal, así como el NPI del proveedor en el artículo 33 bis.

Consejos y advertencias

  • Rellene toda la información que usted puede usted mismo y luego pida a su proveedor para llenar la mitad inferior del formulario de reclamación. Su proveedor tendrá acceso a los códigos de diagnóstico y procedimiento, además de los costes asociados con el reclamo.