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¿Por qué Seguro de Salud Las reclamaciones se deniegan

By Jamie

¿Por qué Seguro de Salud Las reclamaciones se deniegan


En sus políticas, las aseguradoras de salud lista de razones por las que sería negar una reclamación. Tal lenguaje conserva la naturaleza del seguro - es decir, que muchas personas asegurados pagan una prima igual a sus pérdidas esperadas, y cada asegurado tiene una baja probabilidad de una pérdida significativamente mayor que la prima. Si muchos asegurados han esperado pérdidas muy superiores a sus primas, a continuación, los supuestos detrás de los cálculos de primas son sencillas y la aseguradora puede no ser rentable, o incluso sostenible. Desde el lado del asegurado, rechazos de reclamos pueden parecer subjetiva y arbitraria. Afortunadamente, los procedimientos legales permiten apelaciones para conciliar las diferencias sobre la validez reclamación.

Condiciones Preexistentes

Una evidencia aseguradora descubrir que la condición médica reclamado existía antes del inicio de la póliza de seguro es un motivo de rechazo de reclamación cuando la política tiene una cláusula de exclusión por condición preexistente. Una aseguradora puede incluso rechazar una reclamación por una enfermedad no relacionada que no era preexistente, si se puede encontrar una condición pre-existente que no se da a conocer en la solicitud original de la póliza. La base de tal rechazo es que la política no se habría ofrecido en el primer lugar si el candidato había revelado la condición pre-existente al inicio.

Improbable que mejoran con el tratamiento

Reclamaciones de Medicare ajustadores pueden negar una reclamación porque es poco probable que mejore la condición del paciente al tratamiento. La negación no puede declararlo explícitamente, sino que utilizan palabras como "estable", "crónica" y "sin potencial de recuperación." Tal decisión puede ser revocada en apelación.

La falta de progreso

Si su condición requiere atención a largo plazo, o si ha recibido atención a largo plazo con sólo una modesta recuperación, Medicare puede negarle cobertura continua .. Tal decisión podría ser revocada en apelación.

Codificación incorrecta

Una aseguradora puede no aceptar una reclamación porque la codificación estaba mal. El paciente puede resolver esto haciendo que el médico vuelva a someter el código corregido.

Otras Razones

Otras razones por las que una declaración de propiedades saludables se puede negar, como se indica en las políticas de salud habituales, incluir el asegurado no proporcionar la certificación de la condición por un proveedor de atención de la salud con licencia; la política de no proporcionar cobertura para el servicio, tales como la atención de enfermería en casa; o el asegurado no tener la condición de empleados de tiempo completo.