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Cómo escribir notas de enfermería en formato JABÓN

By Jamie

Cómo escribir notas de enfermería en formato JABÓN


Usando el subjetivo, objetivo, formato Evaluación y plan (SOAP) de la cartografía estandariza la cantidad y tipo de información que se escribe en los registros médicos. El uso de este proceso de evaluación permite al personal médico para tratar problemas específicos, así como observar el proceso y la resolución de la evaluación. Cuando las organizaciones de atención de la salud usan el formato SOAP, cada historia clínica del paciente, ya sea en línea o en papel, se rellena con formularios o formatos preimpresos que describen el método de SOAP de gráficos, lo que facilita a los profesionales sanitarios que sigan este proceso intuitivo.

Instrucciones

1. Pida al paciente, "¿Está usted en el dolor?" Comentarios subjetivos son los comentarios que el paciente ha dicho a sí misma, lo más a menudo en respuesta a su pregunta. Preguntas Quizás hacer incluyen son nauseas, vómitos, tener dolor de cabeza, se le orinar, caminar, ¿cómo te sientes, cualquier dolor en el pecho o la opresión en el pecho? Todas estas preguntas son subjetivos y hay que señalar como tal. "Paciente estipula que ella no está en el dolor, orinar con frecuencia, tiene un leve dolor de cabeza y no tiene apetito."

2. Hacer comentarios objetivos que observa para ser verdad, como "paciente está alerta y descansando cómodamente". Ruidos respiratorios Record; escucha a los pulmones del paciente y trazar lo que usted oye; "Sibilancias Faint en lóbulo superior derecho, dejó claro pulmón." Tomad y trazar la temperatura corporal, la presión arterial y saturación de oxígeno del paciente, por ejemplo, "Temp es de 98.6, BP es 120/89, POX, oximetría de pulso o nivel de oxígeno, es 98 por ciento, el pulso 78 "

3. Evaluar presente la condición del paciente y determinar un diagnóstico. Una evaluación también implica algún síntoma nuevo o en desarrollo o respuesta previa al tratamiento. Incluir si la condición es aguda, crónica o recurrente. Por ejemplo, "los síntomas agudos del asma del paciente se han desplomado; paciente ya no necesita tratamientos Q4 de respiración ".

4. Detalle del curso de acción basado en sus comentarios subjetivos y objetivos y la evaluación a través del plan de atención, con mayor frecuencia establecida por el médico del paciente. Por ejemplo, "El paciente puede ser dado de alta con Albuterol inhalador de dosis medida con referencia a la clínica de manejo del asma, el seguimiento en 10 días."