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¿Qué significa Ajuste contractual en la facturación?

By Jamie



Ajuste contractual es una frase de uso común en el seguro de salud cuando un asegurado está cubierto por un plan de salud individual o de un grupo que consiste en una red de proveedores contratados por el asegurador. Ajustes contractuales en general reducen la cantidad de la carga de servicio, reduciendo así la cantidad adeudada en la reclamación.

Redes de seguros

Redes de seguros, tales como la organización de mantenimiento de salud y planes de Organización de Proveedores Preferidos han vuelto cada vez más común en el siglo 21. Muchas personas están cubiertas por los planes de grupos que forman parte de estas redes de seguros. La red se compone de tres partes en el proceso de seguro - el asegurador, el asegurado y los proveedores. Cada participante en la red en general se beneficia de la disposición de la red de proveedores establecido.

Contratos

Así como el asegurador y el tomador del seguro establecen un contrato de seguro de salud por el que el asegurador se compromete ciertos pagos de beneficios a cambio de las primas, el asegurador y los proveedores también tienen un acuerdo contractual. Participantes los proveedores de atención de la salud por lo general están de acuerdo en formar parte de una red de seguros a cambio acordado contractualmente tarifas de ciertos servicios. Los proveedores que participan creen que el acceso más amplio a los miembros de la pena las tarifas contratadas en materia de servicios.

Ajustes

En muchas redes de atención de salud, los asegurados miembros no están directamente involucrados en el proceso de reclamaciones. Si el miembro recibe un servicio cubierto por su plan de atención médica, el proveedor normalmente cobra la aseguradora y los gastos de sólo el copago requerido y / o co-seguro adeudada por el proveedor. El proveedor por lo general presenta el proyecto de ley para la tasa estándar del proveedor del servicio. Suponiendo que el servicio está cubierto por el contrato de seguro, la aseguradora procesa la reclamación a la tasa de servicio acordados. La cantidad reducida entre la tasa de las letras proveedor y el contrato se descuenta y llamó a un ajuste contractual.

Perspectivas adicionales

En general, el ajuste contractual simplemente denota el importe de la cuota del proveedor se reduce en función de su contrato con el proveedor. Algunos proveedores prefieren evitar la participación en determinadas redes de seguros para que puedan cobrar sus propias tarifas. Esto por lo general significa una reducción en los mercados de pacientes como se establecen redes de seguros financieramente para motivar a los miembros para ir a proveedores de la red. Proveedores de la red no deben facturar a los pacientes por la cantidad de ajuste contractual, sólo para los deducibles del contrato, co-pagos y co-seguros, así como las cantidades de servicios no cubiertos.