Requisitos de Revisión de Utilización de Medicare para pacientes hospitalizados

By Jamie



La revisión de utilización se refiere al proceso de revisión de los casos de Medicare después de los servicios de atención de salud se llevan a cabo para determinar la necesidad médica de los servicios, así como la idoneidad y la eficacia del tratamiento en el marco del plan de beneficios de salud aplicable. Administración de utilización, un término usado a veces indistintamente por la comunidad médica, en realidad se refiere más a la gestión de procedimientos tales como la planificación del alta y apelaciones de casos clínicos.

Proceso de Revisión

Después de una estadía en el hospital, un caso es revisado por un no médico. Si el caso se encuentra por la persona que opina inicial de no cumplir con los criterios de hospitalización, el caso se da a una revisión de un médico para determinar si la estadía era médicamente necesario. El médico revisa la estancia para determinar si existen criterios que hizo necesaria la hospitalización. Si este es el caso, el médico aprueba la estancia. Si los registros hospitalarios no muestran razones de peso para la estancia, el caso no ha sido aprobado. En estos casos, el equipo de tratamiento del hospital tiene la oportunidad de proporcionar información que no se incluyó en la revisión inicial. El caso es revisado otra vez por un segundo médico. Si el caso es denegado sobre la segunda revisión, el caso se traslada a un Juez de Derecho Administrativo (ALJ), quien formula una determinación definitiva. Si el juez de derecho administrativo deniega la reclamación, Medicare invierte el pago de la estancia en el hospital.

Información necesaria

Cuando la organización de la información para la revisión de la utilización, es importante incluir todos los datos pertinentes sobre la demografía, la intensidad de los síntomas y las características específicas del plan de alta. Si bien vital para el proceso, la presentación de esta información no garantiza el pago.

Demografía

Información Demografía incluye al paciente de nombre y número de identificación así como el nombre e información de contacto del médico de cabecera y las fechas de ingreso en el hospital.

La intensidad de los síntomas

Que indica el nivel de la enfermedad determina si la estancia hospitalaria era una necesidad. Incluya el principal problema clínico, los signos vitales, la intensidad y el carácter del dolor y el estado neurológico. Una breve descripción de las dos pruebas diagnósticas normales y anormales es vital para la demanda, como son las consultas o procedimientos realizados.

Intensidad de servicio

Es importante incluir no sólo el tipo de servicio el paciente recibió, sino también la intensidad o frecuencia. Por ejemplo, si se administran medicamentos intravenosos, indicar la dosis y la frecuencia. Cualquier medicamento que se les dio para las náuseas o el dolor deben indicarse junto con la dosis y la frecuencia. También incluya cualquier fluido IV o nutrición parenteral total, hemoderivados u oxígeno. Si el paciente es diabético, indicar las lecturas de glucosa en sangre altos y bajos durante la estancia hospitalaria, así como las unidades de insulina que el paciente recibió anteriormente la dosificación diaria rutina. Si la gestión de la herida era necesario, describir tanto la herida y el tratamiento realizado. Incluya cualquier otro tratamiento o terapia necesaria durante la estancia, así como las indicaciones para tales.

Plan de Alta

Es necesario indicar plan a largo plazo del paciente de la atención, incluyendo las necesidades de disposición, educativos y de servicio a domicilio después del alta y las cuestiones psicosociales que están presentes.

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