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Reglamento de Medicare sobre Observación de estado

By Jamie

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) definen el estado de observación de un beneficiario en un hospital como un conjunto completo de tratamiento en curso a corto plazo y las pruebas administradas, mientras se toma una decisión si se debe intensificar o cancelar los servicios clínicos apropiados dependiendo de la gravedad de la factores presentar. Si se considera apropiado y médicamente necesario un tratamiento más intenso, se realiza un cambio en el estado de hospitalización. Si no, el paciente es dado de alta.

Duración de la estancia

Los manuales de CMS establecen que en la mayoría de los casos, los pacientes no pueden permanecer en estado de observación por más de 24 a 48 horas. El Manual de Políticas de Beneficios de Medicare describe que la necesidad de clasificar el estado del paciente como la observación o de hospitalización depende de la gravedad de los signos y síntomas que presenta el paciente, la posibilidad de la condición de deterioro más, los procedimientos y pruebas de diagnóstico necesarias, y el hospital de políticas. La decisión es tomada por un médico competente después de una cuidadosa consideración y análisis de los hechos presentando. Si el cuidado del paciente requiere atención por más de 24 a 48 horas, el estado de hospitalización debe ser ideal.

Reglamento para Hospitales

Cuando un paciente se coloca en estado de observación por un médico, el hospital debe presentar el paciente con una Nota Anticipada de Beneficiario (ABN) de la falta de cobertura con el fin de trasladar la responsabilidad al paciente si los servicios prestados han superado el límite de tiempo permitido por Medicare y no pueden ser cubiertos.

Según la Ley de Medicare, si un paciente no tiene conocimiento inicial de que algunos servicios podrían no ser pagados después de que se haya determinado que no había necesidad médica para ellos, Medicare está aún necesario para proporcionar el reembolso de esos servicios. La responsabilidad de pago por parte del paciente y sólo se aplica cuando la evidencia de la notificación escrita avance ha sido claramente proporcionada por Medicare, notificarle al paciente.

Igualmente, cuando el comité de revisión de utilización del hospital invierte estancia de un paciente de la condición de paciente hospitalizado en observación ambulatoria debido a la necesidad médica, un aviso por escrito debe ser proporcionada a la paciente acerca de este cambio y hacer que el paciente sea consciente de la posibilidad de que algunos de reembolso al descubierto puede ser parte de la responsabilidad.

Reglamento para Centros de enfermería especializada

Cuando un paciente es admitido en un hospital y posteriormente requiere ser trasladado a un centro de enfermería especializada, Medicare ha ordenado que el paciente debe haber estado en el hospital por lo menos tres días de ingreso hospitalario, antes de la transferencia. Si el paciente se encontraba en estado de observación, una colocación a la condición de paciente hospitalizado debe haber sido realizada dentro del plazo adecuado permitido y el paciente debe haber cumplido con el criterio de estancia mínima antes de reembolso se puede hacer de manera adecuada si se transfiere posteriormente a un centro de enfermería especializada.

La práctica anterior ha determinado que Medicare niega la cobertura, principalmente porque el estado del beneficiario nunca se invirtió a partir de la observación a tiempo de hospitalización en el hospital, aunque la duración de la estancia puede haber sido superado o tres días antes de la admisión en el centro de enfermería especializada. Por esta razón, algunas de las instalaciones ahora pueden optar por dar al paciente una Notificación de Exclusión de los beneficios de Medicare (NEMB), en caso de Medicare niega la cobertura por cualquier motivo. Esta forma le da al paciente la opción de recibir servicios y permiten reclamaciones médicas que se presentará a Medicare, de acuerdo en que cualquier reembolso pendiente o negado será la responsabilidad del paciente. El paciente también puede optar por recibir los servicios y será totalmente responsable del pago completo, o puede optar por no recibir ningún servicio y no tener reclamaciones presentadas.