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Cómo apelar Reclamaciones de Seguros de Salud

By Jamie

En virtud de la Ley de Asistencia Asequible de 2010, todos los consumidores que están cubiertos por un plan de seguro de salud pueden apelar una reclamación. La apelación pasa primero por el proceso de apelación interna de la empresa plan de salud, el cual varía según el plan de salud. Si la decisión de la apelación no es favorable, la apelación puede ir a través de un proceso de revisión externa para otra determinación, la Ley de Asistencia Asequible afirma. La compañía de plan de salud se comunicará a cada decisión de la apelación a usted por escrito.

Instrucciones

1. Mira las razones de rechazo que aparecen en la explicación de la reclamación de beneficios (EOB) que recibió por correo. El EOB detalla el pago de la reclamación --- totalmente pagado, pagado parcialmente o completamente negado. Si el reclamo es denegado total o parcialmente, el EOB mostrará una lista de cada motivo. Si usted no entiende las razones de rechazo, póngase en contacto con su compañía de plan de salud a través del número de teléfono que aparece en la EOB.

2. Contacte a su médico y pedir una declaración por escrito que respalde su apelación. Por ejemplo, si el reclamo fue denegado debido a la falta de necesidad médica, pida a su médico que escriba una carta explicando por qué la atención recibida fue necesario.

3. Reúna sus expedientes médicos de todos sus proveedores de atención de salud, las instalaciones y los hospitales. Recoge toda la correspondencia con la compañía de seguros de salud que se relacionan con el conflicto de la demanda va a apelar. Revisar toda la documentación para asegurarse de que es compatible con su apelación.

4. Llame a su compañía de plan de salud, mediante el número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación, para presentar una apelación de primer nivel. También puede presentar una solicitud de apelación por escrito utilizando la dirección en la EOB. Dígale al representante que haya documentación de apoyo, y el correo electrónico, correo postal o por fax a la empresa el plan de salud de acuerdo a las instrucciones del representante.

5. Llame a su compañía de plan de salud para presentar apelaciones adicionales si la decisión no es favorable. Muchas aseguradoras de salud permiten a un segundo y tercer recurso de reposición, con diferentes revisores mirando a su reclamo.

6. Presentar una apelación externa si usted ha agotado todos los niveles internos sin una decisión favorable en la reclamación. Llame a su compañía de plan de salud y siga sus instrucciones sobre cómo presentar la apelación externa. Este suele ser el nivel final y vinculante de apelación.