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Acerca de las HMO

By Jamie

Desde que se crearon, organizaciones de mantenimiento de la salud han tenido una historia compleja con los proveedores y los usuarios. HMO fueron creados originalmente para proporcionar beneficios de costo para el asegurado, aunque los estudios han cuestionado su eficacia en esa área. Aunque la mayoría de las empresas ofrecen diversas formas de HMO para sus empleados, su eficacia en la creación de un sistema de atención de la salud que ofrece la mejor cobertura posible para sus miembros ha sido una mezcla de cosas.

Características

Hay una serie de características en relación con las HMO y cómo operan. HMO esperan los miembros a elegir un médico de atención primaria, que hará que la mayoría de las decisiones con respecto a las preocupaciones de la salud de ese miembro. Esto significa que el PCP tomará decisiones con respecto a si el paciente debe buscar atención fuera, como de un especialista, para recibir tratamiento médico adicional. Por lo general, los PCP son internistas, pediatras, médicos de familia y otros médicos generales. Con el fin de recibir tratamiento de especialistas, miembros requerirán una remisión de su PCP. Esto, por supuesto, es sólo en los casos que no requieren tratamiento de emergencia. PCP no están autorizados a derivar a los pacientes a los especialistas sin el permiso de la HMO. Cuidado se gestiona a través de una revisión de la utilización, en la que los médicos son vigilados para determinar si se están realizando servicios fuera directrices generales de la HMO para sus pacientes. Mientras que las HMO proporcionan atención preventiva a los pacientes y también pagar por servicios tales como inmunizaciones, control del niño sano chequeos, mamografías y exámenes físicos, otros servicios - como la atención ambulatoria de salud mental, tratamientos experimentales y formas más costosas de tratamiento, el diagnóstico o la atención están bien limitado o prohibidos.

Tipos

Hay diferentes tipos de HMO disponibles para los miembros, y cada uno es diferente en la determinación de cómo se da la atención, los médicos de cabecera papel que juegan en la toma de decisiones médicas de sus pacientes, etc. Un tipo de HMO es una HMO de acceso abierto. A diferencia de la cobertura de HMO en general, las HMO de acceso abierto no requieren a los miembros a buscar una referencia de un PCP para ver a un especialista. La gestión de casos es otra forma de la atención prestada por las HMO. Esto implica la identificación o la gestión de la enfermedad para los casos más catastróficos, como la diabetes, el asma y ciertos tipos de cáncer. En estos casos, las HMO tienden a estar más involucrados en el tratamiento y la atención, a menudo la asignación de los administradores de casos a los pacientes o grupos de pacientes. Esto se hace para evitar que los pacientes de recibir atención superposición de dos proveedores y garantizar la mejor atención posible al paciente y el tratamiento.

Modelos de HMO

Otros tipos de HMO implican directamente en cómo los médicos y otros proveedores de atención de la salud pueden operar dentro del sistema. Ellos incluyen el modelo de personal, en el que los médicos trabajan directamente para el HMO, que operan fuera de las oficinas de HMO. Médicos HMO-proporcionada se les permite tratar sólo a los pacientes que son miembros. Los médicos que trabajan bajo el modelo de grupo son contratados por las HMO. Por lo general son o bien por cuenta propia o trabajar en un entorno hospitalario y pertenecen a un paraguas de los médicos sobre la base de una práctica en grupo bajo este plan HMO. Kaiser Permanente es un ejemplo modelo de grupo de un HMO. Grupo de Práctica Independiente es otra forma de un HMO contractual. Los médicos de este plan se les permite tratar a los pacientes que no son miembros. Médicos modelo de grupo, al igual que el modelo de plan personal, se cerraron el panel, lo que significa que con el fin de participar en el marco del plan de HMO tienen que ser parte de un grupo de práctica. Otros no médicos en el marco del plan de HMO se les impide trabajar en virtud del mismo. En la asociación de práctica independiente, los médicos son contratados bajo este plan y luego contratado por un HMO. Este modelo es el panel abierto, es decir, a los médicos se les permite operar su propia práctica privada fuera de los auspicios de un HMO. El modelo de red es otro tipo de HMO. HMO son capaces de contratar entre una red de diferentes OPI. Desde 1990, el modelo de red ha sido la forma más común de plan de HMO.

Costos

Cuando se trata de costos, las HMO generalmente transferir algunos de los riesgos financieros a los proveedores. Ciertos médicos de cabecera (proveedores) recibirán un pago fijo por cada miembro en que tratan a cada mes como un sustituto para el tipo de servicios que prestan. Esto se hace para obligar a los proveedores a limitar la cantidad de servicios de atención de salud que se ofrecen a los pacientes. El propósito original de las HMO era para contener los altos costos de la atención de salud, pero los estudios han demostrado que las HMO han tenido ninguna diferencia amortizable en costes que otros proveedores de atención de la salud. Aunque los consumidores ven muchos menos gastos de su propio bolsillo, que, no obstante, siguen viendo el aumento de los costos cuando se añaden otros factores, como el cuidado a largo plazo para el conjunto.

Efectos

Uno de los grandes debates que giran en torno a la atención de salud es que las HMO no proporcionan la cantidad óptima de cobertura para los miembros. La crítica contra las HMO se ha centrado en el hecho de que los pacientes rara vez se les da el tipo de tratamiento que necesitan que podría salvar sus vidas. Esto incluye el tratamiento de emergencia habitación, el tratamiento experimental y el cuidado de las enfermedades crónicas. Los críticos sostienen que las HMO están menos interesados ​​en ofrecer el mejor tratamiento posible la atención de salud para sus miembros y en su lugar se centran en la toma de decisiones sobre la base de los costes. Esto a menudo deja a los proveedores con poco control en la determinación de lo que es mejor para sus pacientes y los pacientes con pocas opciones, ya que muchas HMO niegan tratamiento de especialistas fuera de las referencias que se ajustan a las directrices generales del HMO. Los pacientes que han sido dañados o perjudicados por las directrices de HMO tienen poco recurso legal también. Demandas contra las HMO se les impide por una ley federal llamada ERISA a juicios de premios que compensen los demandantes por daños y perjuicios.