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¿Cómo afecta la cobertura de seguro de Acceso y Utilización de los Cuidados de la Salud?

By Jamie

¿Cómo afecta la cobertura de seguro de Acceso y Utilización de los Cuidados de la Salud?


Con los altos costos de la atención de salud, la mayoría de personas en los Estados Unidos, si se le pide, no podían pagar por una consulta o intervención quirúrgica fuera de su propio bolsillo; aquí es donde viene el seguro de salud. Sin embargo, con esta cobertura, la compañía de seguros puede controla el acceso de los pacientes a los servicios médicos. El sentido común sugiere que una persona con cobertura de seguro será más probabilidades de acceder a servicios de proveedores que, a su vez, aumenta la utilización.

Acceso Limitado sin Seguro

Si los pacientes no pueden permitirse el lujo de pagar por los servicios médicos, ya sea fuera de su propio bolsillo oa través de seguros, proveedores de salud pueden negarse a tratarlos. Si bien se requieren la mayoría de los hospitales sin fines de lucro para proporcionar algún tipo de atención de caridad para los pobres o sin seguro, a fin de mantener su estatus sin fines de lucro, los médicos de la práctica privada no tienen tales restricciones. En consecuencia, la ausencia de un seguro puede impedir que los pacientes reciban los servicios médicos.

Acceso Condicional con Seguros

Tener un seguro no es una garantía de acceso. Los diferentes tipos de condiciones de ajuste de seguros sobre cuándo, dónde y de quién se concederá acceso a los servicios médicos, tales como HMO y MCO. Menos restrictiva es la cobertura de PPO, donde el paciente debe pagar más, pero recibe más opciones a cambio; y Tasa por Servicio (FFS) se dispondrán medidas entre el proveedor y el paciente cuando la cobertura del seguro no está en su lugar.

Organización de Mantenimiento de Salud (HMO)

Una HMO sólo trata a los pacientes que son miembros de su plan de salud. El contrato de la HMO para la prestación de atención a los pacientes garantiza el acceso a un médico de atención primaria (PCP), que determina el acceso a especialistas u hospitales. Médico de atención primaria de cada paciente actúa como "guardián" en este sentido. Sin la autorización del PCP, los pacientes se les puede negar la atención especializada. Médicos de atención primaria incentivos de compensación financiera son un factor que afecta a los médicos de la restricción de acceso de los pacientes a la atención especializada o experimental.

Organización de Cuidado Administrado (MCO)

A diferencia de las HMO, el acceso al diagnóstico y el tratamiento con seguro MCO está determinada por "formularios", que son listas de tratamientos permitidos y los medicamentos recetados. Sólo aquellos tratamientos que figuran específicamente en los formularios de la MCO están permitidos. Otros cuidados y tratamientos específicamente no están cubiertos, y su coste no serán pagados por la MCO.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO)

Una forma menos restrictiva y más abierto de la cobertura del seguro, en términos de acceso, es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO). El paciente no tiene que seleccionar un PCP gatekeeper o utilizar una lista de formularios, pero sí tiene que pagar más por el privilegio de usar cualquier médico por cualquier razón. Hay un deducible que deben cumplir anualmente antes que el seguro comience a pagar un porcentaje del costo del tratamiento. Por otra parte, el paciente debe pagar extra para ver a un proveedor que no pertenece a la red de proveedores participantes del plan.

Contrato entre el paciente y el proveedor (FFS)

Antes de la llegada de los seguros, el sistema de atención médica inicial fue un arreglo entre el médico y el paciente. Hoy, ese sistema se llama pago por servicio (FFS). El paciente solicita los servicios médicos. El médico presta servicios. El médico envía una factura. Aunque hay pocos contratos de seguros que cubren los pacientes hoy en una cuota por servicio, estos arreglos se pueden hacer directamente con la oficina de facturación del proveedor de la salud, que cobra al paciente una tasa de "pago privado". Esta tasa es el precio más bajo que el proveedor aceptará para un procedimiento sin reembolso del seguro.

Relación Entre Seguros, Acceso y Utilización

Mientras que tener un seguro proporciona un medio de pago de los servicios médicos, la cobertura del seguro no siempre garantiza el acceso a los servicios. Sin embargo, y sin acceso a los servicios, la utilización no es posible.