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Florida Leyes de Seguros para EPO beneficios de acceso directo

By Jamie

Una organización de proveedores exclusivos, o EPO, es un tipo de plan de atención médica administrada. Un proveedor médico o grupo de contratos de proveedores con una empresa de seguro médico que ofrecen beneficios de salud bajo una póliza de seguro médico. Los titulares de pólizas de EPO se requieren generalmente para ver solamente estos proveedores contratados para recibir atención cubierta por la póliza y tener una referencia de su médico de atención primaria para ver a un especialista. Sin embargo, la ley de Florida permite que estos titulares de pólizas de acceso directo a especialistas e incluso los proveedores no contratados en determinadas circunstancias.

Revelaciones y Cobertura

Antes de que un consumidor compra una política que es un plan de EPO, la compañía de seguros también debe ofrecer la opción de un plan de salud que es menos restrictiva en cuanto a proveedores de servicios médicos disponibles. El consumidor que opta por comprar el EPO se debe dar información por escrito con antelación, incluyendo una lista detallada de los proveedores médicos disponibles y cómo acceder a ellos. La información relativa a la política de servicio al cliente, resolución de conflictos y atención de emergencia se debe proporcionar al consumidor con antelación. La ley de Florida requiere el reembolso de gastos médicos por servicios médicos necesarios que están dentro de la estructura de beneficios de la política, pero no hicieron razonablemente a disposición por los proveedores contratados existentes.

Atención de emergencia

La ley de Florida establece que el titular de la política de EPO se permite el acceso directo a los proveedores de servicios médicos necesarios para tratar una situación de emergencia médica. La ley estatal requiere que el reembolso de gastos en esta situación si no hay un proveedor médico contratado apropiado es razonablemente accesible. Por la ley, tal emergencia implica la aparición repentina o inesperada de una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos, incluyendo el daño causado por un accidente, donde la falta de atención inmediata podría resultar en la pérdida de la vida, el deterioro grave de las funciones corporales o permanente La disfunción de un órgano o parte del cuerpo.

Dermatólogos

La ley de seguros de la Florida permite específicamente los asegurados EPO acceso directo a los dermatólogos. Esto sólo se aplica si los servicios dermatológicos son parte de los beneficios de la póliza de seguro. El dermatólogo también debe ser un proveedor contratado de la OEP. En estas condiciones, se permite que el titular de la póliza para ver el dermatólogo sin ningún tipo de referencia o autorización previa. Servicios permitidos bajo esta ley son las visitas al consultorio, pruebas y procedimientos de menores, de hasta cinco veces en un período de 12 meses.

Obstetricia / Ginecología

Cualquier miembro de la política femenina de un plan EPO tiene derecho por ley estatal de consultar a un obstetra o ginecólogo una vez al año para un examen sin una remisión o autorización previa. Cualquier médicamente necesaria atención de seguimiento resultante de ese examen también se cubre. Tales servicios médicos deben ser realizados por un proveedor contratado de la OEP. La compañía de seguros se le permite requerir coordinación razonable de los servicios médicos tales con el médico de cabecera del paciente.